Visoki medicinski tehničar Ivica Madžarović pripremio je potresna svjedočenja trojice ljekara iz Italije o njihovim iskustvima u borbi sa koronavirusom.

Prije nekoliko nedjelja dr D., srednjovječni šef Kardiologije u jednoj od najvećih bolnica sjeverne Italije, dobio je visoku temperaturu. Strahujući da se zarazio novim koronavirusom zatražio je testiranje, ali je odbijen jer mu je rečeno da se testiraju samo oni sa izraženim simptomi ili ako su bili u kontaktu sa nekim ko je pozitivan. Osim toga, dobio je informaciju da testova ima malo i da ih koriste po određenoj proceduri. Dobio je savjet da ostane kući dok temperatura ne prođe. Šest dana nakon toga vratio se na posao, ali već nakon pet dana visoka temperatura se ponovo vratila, ali ovoga puta uz kašalj. Ponovo je sebe stavio u karantin u podrumu svoje kuće kako ne bi zarazio ostale članove porodice, piše dr Liza Rosenbaum za The New England Journal of medicine.

Sa polovinom od 1000 bolesničkih kreveta u njegovoj bolnici koje su zauzeli COVID-19 pacijenti dr D. je 10.marta uradio test koji je bio pozitivan. Od 60 do 90 pacijenata sa COVID-19 simptomima javljalo se u bolnicu na dnevnom nivou. Neinvazivna ventilacija pokušana je u što većem broju, ali brzina pogoršanja simptoma disajnih puteva kod najteže pogođenih pacijenata, uključujući neke mlade, bila je upečatljiva i često nepredvidiva.

„Nemate priručnik koji bi vam mogo pomoći,“ rekao je dr D.

Ova nesigurnost samo je pojačala agoniju nemogućih odluka sa kojima su se ljekari suočavali.

„Moramo odlučiti ko može ići dalje,“ rekao je on.

Dr D. bio je jedan od trojice ljekara sa kojima sam razgovarao a koji se brinu o pacijentima iz sjeverne Italije, koja se suočavala sa najvećim teretom od nekoliko hiljada potvrđenih koronavirusnih infekcija u zemlji i više od 1000 smrtnih slučajeva već na početku mjeseca. Iako se o katastrofalnoj prirodi izbijanja epidemije u Lombardiji tada govorilo širom svijeta, kada smo razgovarali, sva trojica su zatražila anonimnost, u skladu sa uputstvima koja su im data.

Doktor L., ljekar u drugoj bolnici, primio je dopis od bolnice koja je zabranila intervjue za štampu kako ne bi došlo do daljeg uzbunjivanja javnosti. Ipak, kako je naglasio, minimiziranje težine situacije imalo je smrtonosne posljedice.
„Građani neće prihvatiti ograničenja,“ rekao je, „osim ako im ne kažete istinu“.

Ta je istina prilično mračna. Iako je zdravstveni sistem Italije veoma cijenjen i ima 3,2 bolnička kreveta na 1000 ljudi (u poređenju sa 2,8 u Sjedinjenim Državama), nemoguće je istovremeno zadovoljiti potrebe tolikog broja bolesnika. Elektivne operacije su otkazane, poluelektivni postupci su odloženi, a operativne sale su pretvorene u jedinice intezivnog liječenja. Kada su svi kreveti zauzeti, hodnici i administrativni prostori bili su sljedeći u kojima su smještani pacijenti, od kojih su neki dobijali neinvazivnu ventilaciju.

Kako liječiti ove pacijente? Pored ventilacijske podrške kod teških intersticijskih pneumonija koje se razvijaju, terapija je empirijska, mada se isprobavaju lopinavir – ritonavir, hlorokvin, a ponekad i visoke doze steroida.
A kako se brinuti za pacijente koji imaju nepovezane bolesti? Iako bolnice pokušavaju da naprave posebna odjeljenja sa pacijenitma oboljelim od COVID-19, bilo je teško zaštititi druge pacijente od izlaganja. Doktor D. mi je rekao, na primjer, da je za najmanje pet pacijenata koji su primljeni u njegovu bolnicu zbog infarkta miokarda pretpostavljeno da su COVID-19 inficirani tokom hospitalizacije.

Koliko je teško zaštiti pacijente, isto tako je teško zaštititi zdravstvene radnike prije svega medicinske sestre i one koji imaju zadatak da održavaju higijenu soba. Kad smo razgovarali, dr D. je bio jedan od šest ljekara sa njegovog odjeljenja na koje su sumnjali da imaju infekciju Covid-19. S obzirom na zaostajanje u testiranju i udio zaraženih ljudi koji su bez simptoma, prerano je znati koliki je procenat zaraze među medicinskim sestrama. Upravo ove okolnosti otežavaju kontrolu infekcije.

„Infekcija je svuda u bolnici,“ rekao je dr D. „Iako nosite zaštitnu opremu i radite najbolje što možete, ne možete to kontrolisati.“

Manji izazov, rekao je, predstvljala je direktna njega pacijenata sa kritičnom bolešću povezanom sa Covid-19, u čijim sobama su ljekari zaštićeni zaštitnom opremom, nego mnoge druge dnevne aktivnosti medicinskih sestara i ostalog osoblja: dodirivanje računara, vožnja liftova, ambulantni pregledi, odlazak na ručak. Obavezan karantin zaraženih radnika, čak i onih s blagom bolešću, čini se kritičnim za kontrolu infekcije. Nedostatak radne snage moraće se nekako riješiti jer jedan dio medicinskih radnika ima hronične bolesti koje ih čine rizičnom grupom.

Jedan mlađi ljekar, dr S., rekao je da su u njegovoj bolnici mladi ljekari bili na prvoj liniji, prijavljivali se za dodatne smjene i radili van specijalnosti. Ipak, on opisuje želju starih kolega da pomognu.

„Možete vidjeti strah u njihovim očima,“ rekao je, „ali oni žele da pomognu“.

Kakav god strah da je medicinsko osoblje imalo po svoje zdravlje, čini se da im je teže padalo to što nisu imali sredstava da na adekvatan način pomognu pacijentima. Gledanje ljudi kako umiru jer nedostaju resursi za iskorišćenost ventilacione podrške bilo je nešto što ih je najviše pogodilo. Toliko je averzivan bio ovaj odnos da su oklijevali da opišu kako su donosili odluke. Dr S. je ponudio hipotetički scenario koji uključuje dva pacijenta sa respiratornom insuficijencijom, jednog 65 godina i drugog 85 godina sa koegzistirajućim stanjima. Sa samo jednim ventilatorom, intubirate 65-godišnjaka. Dr D. je rekao da je njegova bolnica takođe razmatrala, pored broja komorbiditeta, težinu respiratornog zatajenja i vjerovatnoću da će pacijent preživjeti produženu intubaciju, sa ciljem da svoje ograničene resurse pruže onima za koje smatraju da imaju najviše šansi za preživljavanje.

Ali, iako se pristupi razlikuju čak i unutar jedne bolnice, smatrali su da je ta starost često presudni faktor. Na primjer, postoji priču o 80-godišnjaku koji je bio „savršenog fizičkog stanja“ dok nije razvio respiratornu insuficijenciju vezanu za Covid-19. Umro je jer nije mogao da dobije mehaničku ventilaciju. Iako je zdravstveni sistem Lombardije sa značajnim resursima proširio kapacitet kritične njege, jednostavno nije bilo dovoljno respiratora za sve pacijente kojima su bili potrebni.

„Nema načina da nađete izuzetak“, rekao je dr L. „Moramo da odlučimo ko će umrijeti, a koga ćemo održati u životu.“

Ono što je dodatno doprinijelo smanjenju resursa je to što su pacijenti često bili 15 do 20 dana na mehaničkoj ventilaciji. Usred vrhunca epidemije u sjevernoj Italiji, dok su se ljekari borili da skinu pacijente sa respiratora, dok su drugi razvili tešku respiratornu dekompenzaciju, bolnice su morale da smanje prag starosti – na primjer, sa 80 na 75 u jednoj bolnici. Iako ljekari s kojima je razgovarano očigledno nisu bili odgovorni za krizu u kapacitetima koje bolnice imaju, svi su se osjećali neprijatno kada su upitani da opišu kako se donose ove odluke o normiranju. Pitanja na tu temu su bila ispunjena tišinom – ili pozivom da se usredsredimo isključivo na potrebu za prevencijom i socijalnim distanciranjem. Na primjer, kada je bio pritisnut dr S., o tome da li se kao mjerilo za dodjelu respiratora uzima starost pacijenta, na kraju je priznao koliko ga je sramota govoriti o tome.

„Ovo nije lijepo reći,“ rekao je. „Sve što ćete postići je da uplašite mnogo ljudi.“

Doktor S. je rijetko bio sam. Agonija ovih odluka podstakla je nekoliko ljekara da potraže etičke savjete. Kao odgovor, Italijanski koledž za anesteziju, analgeziju, reanimaciju i intenzivno liječenje (SIAARTI) izdao je preporuke pod vođstvom Marka Vergana, anesteziologa i predsjedavajućeg Sektorom za etiku SIAARTI. Vergano, koji je radio na preporukama za brigu bolesnih pacijenata u jedinicama intenzivnog ličenja (JIL), rekao je da je komitet pozvao na „kliničku razumnost“, kao i na ono što je nazvao „mekim utilitarističkim“ pristupom usljed nedostatka resursa. Iako smjernice nisu sugerisale da bi starosna dob trebalo da bude jedini faktor koji određuje raspodjelu resursa, odbor je priznao da će možda na kraju biti potrebno odrediti starosnu granicu za prijem u JIL.

Objašnjavajući obrazloženje preporuka, Vergano je opisao koliko je teško ugroženim i starijim osobama da prežive dugotrajnu intubaciju potrebnu za oporavak od pneumonije povezane sa Covid-19. Koliko god bilo mučno priznati, otprilike nedjelju dana od vrhunca epidemije, postalo je jasno da ventilacija pacijenata koji imaju vrlo malo vjerovatnoće da prežive mogu značiti uskraćivanje podrške za ventilaciju mnogima koji mogu preživjeti. Ipak, čak i pod najtežim okolnostima, racionalizacija se često bolje podnosi ako se vrši tiho. Zapravo, etička uputstva bila su široko kritikovana. Članovi odbora optuženi su za postavljanje starosne granice, a kritičari su sugerisali da je težina situacije preuveličana i da Covid-19 nije bio gori od gripa.

Iako etičke dileme, po definiciji, nemaju tačan odgovor, ako i kada se drugi zdravstveni sistemi suoče sa sličnim odlukama, da li je atak društva na zdravstveni sistem neizbježan? Da bi stvorio etički okvir za raspodjelu resursa koji odražava prioritete društva, Lee Biddison, specijalista intezivne njege sa Univerziteta Johns Hopkins, vodio je fokusne grupe širom Merilanda da razgovaraju o preferencijama članova zajednice. Rezultat dokumenta, objavljen 2019. godine i naslovljen „Previše pacijenata… Okvir za vođenje raspodjele oskudne mehaničke ventilacije tokom katastrofa“ – uz napomenu da će „pandemija gripa slična onoj iz 1918. zahtijevati intezivno liječenje i kapacitete za mehaničku ventilaciju koji su znatno veći nego što je dostupno “- naglašava etička načela slična onima italijanskog komiteta.

Bez obzira na etički okvir, ako se pojavi takav nedostatak resursa, postoji mnogo scenarija koji će se i dalje biti moralno neodrživi, posebno u slučaju pojačane prognostičke neizvjesnosti. Da li biste uklonili respirator jednom pacijentu koji, na primjer, ima neizvjestan ishod liječenja, da biste ga dali drugom u stanju početne dekompenzacije? Da li biste prije intubirali zdravu 55-godišnjakinju nad mladom majkom s rakom dojke čija je prognoza nepoznata? U nastojanju da se pozabave takvim problemima, Biddison i njegove kolege ponudili su i tri principa koja se odnose na proces, a koja su izgledala imperativna i etička.

Prvo i najvažnije je odvojiti kliničare koji pružaju njegu od onih koji donose trijažne odluke. „Službenik trijaže“, podržan od tima sa poznavanjem njege i respiratorne terapije, donosio bi odluke o raspodjeli resursa i prenosio ih kliničkom timu, pacijentu i porodici. Drugo, ove odluke bi trebalo da redovno preispituje centralizovani nadzorni odbor na državnom nivou kako bi se osiguralo da nema neprimjerenih nejednakosti. Treće, trijažni algoritam takođe treba redovno preispitivati kako se razvijaju saznanja o bolesti. Ako smo, na primjer, odlučili da ne intubiramo pacijente sa Covid-19 duže od 10 dana, ali smo saznali da im je potrebno 15 dana da se oporave, trebalo bi da promijenimo svoje algoritme.

Objedinjavanje svih ovih principa, i etičkih i pragmatičnih, je priznanje da se jedino transparentnošću i inkluzivnošću može postići javno povjerenje i saradnja. Širom svijeta – od ljekara u Kini kojima je zabranjeno da javno govore, do lažnih obećanja o kapacitetima testiranja u Sjedinjenim Državama i odbacivanja tvrdnji o raspodjeli resursa u Italiji – vidimo da je poricanje smrtonosno. Tačka u kojoj se spremnost pretvara u paniku uvijek će zavisiti od konteksta. Ova tragedija u Italiji mijenja svijest mnogih stručnjaka za javno zdravlje: najbolji ishod ove pandemije bio bi da vas optuže da ste previše pripremljeni.